广州南沙文冲船舶修造有限公司“6·27”较大淹溺事故调查报告

　　2024年6月27日15时26分许，位于广州市南沙区的广州文冲船舶修造有限公司进行船舶试验时发生侧倾，江水漫过工艺孔进入泵舱，造成3名作业人员淹溺身亡，直接经济损失425.2万元。近日，广州市人民政府批复同意了广州南沙文冲船舶修造有限公司“6·27”较大淹溺事故调查报告。经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。

　　事故发生后，省、市领导高度重视，省委常委、市委书记郭永航，副省长王曦，市长孙志洋等先后作出重要批示，市委常委、常务副市长陈杰，市委常委、南沙区委书记刘炜第一时间赴现场指挥救援处置工作。省安委办对事故调查处理工作进行了挂牌督办。根据有关规定，经市政府批准，成立了由市应急管理局牵头，市工信局、市公安局、市港务局、广州海事局、市总工会、南沙区政府等单位参加的广州南沙文冲船舶修造有限公司“6·27”较大淹溺事故调查组，同时，邀请船舶研究、设计、施工、安全等相关专业的专家参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过资料查阅、座谈交流、现场勘验、实地调查、视频分析、模拟计算、现场实验、询问谈话、理论计算与分析以及专题讨论等多种方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议；同时，调查组举一反三、以点带面，深入剖析事故暴露的突出问题，总结事故主要教训，提出整改和防范措施建议。

　　调查组查明，事故直接原因是平台压载舱强度试验方案不合理，造成试验过程中平台艏右倾，随之引发隔舱人孔和泵舱工艺孔相继进水，泵舱工艺孔涌水阻滞泵舱逃生通道，人员未能及时撤离遭淹溺致死。

　　调查组查清事故暴露的主要问题是事故相关单位存在风险辨识不到位，压载舱强度试验方案未经稳性核算；技术支持不到位、把关不严谨；现场统一管理缺位，员工安全意识缺乏，应急处置不及时；泵舱逃生设计不合规，审图未完成整改等违法违规行为。调查报告对3家相关单位和有关人员涉及违法违规问题的行政处罚和党纪政务处分，建议移交有关单位依法依规处理，其中2人行为涉嫌犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。

　　调查组按规定将在事故调查过程中发现的地方党委、政府及有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交市纪委监委追责问责审查调查组。

　　针对事故中暴露的问题，事故调查组总结了四个方面的主要教训：施工单位主体责任不落实对安全生产重视不够，相关人员严重失误致使不合理方案草率执行，项目参建单位生产组织和安全风险辨识不到位，生产经营单位应急演练和员工应急处置能力不足。同时，提出四项整改和防范措施建议：汲取事故教训，全面排查隐患；着力防范和化解修造船重大安全风险；切实加强修造船企业生产安全事故应急救援体系建设；生产经营单位要落实安全生产主体责任。

　　（上述内容详见附件事故调查报告）

　　附件：广州南沙文冲船舶修造有限公司“6.27”较大淹溺事故调查报告.pdf